Saludos amigos Steemians, en esta publicación quise compartir con ustedes un poco acerca de un tema que atrapó mi atención desde el punto de vista teórico desde el momento en que lo estudiamos durante el curso de la asignatura de Medicina Tropical, y posteriormente en la práctica del ejercicio de la medicina, debido a su alta prevalencia y potencial mortalidad; se trata de los accidentes causados por emponzoñamiento por animales artrópodos.
Este tipo de accidentes se clasifican según el tipo de artrópodo que lo causa, ya que sus características dependerán fundamentalmente de esto.
Durante la discusión de este artículo nos centraremos en los accidentes por aracnoidismo, al ser un tema sumamente interesante, y que puede llegar a ser un poco extenso ya que como veremos a continuación existen diferentes especies de arañas que puede llegar a producir episodios distintos en sus víctimas.
Comenzamos entonces definiendo este término:
Aracnoidismo constituye el conjunto de manifestaciones clínicas producidas a causa de la mordedura de arañas.
Estos animales son artrópodos predadores, venenosos, no parásitos, cuyas características físicas se describen de la siguiente manera: presentan un cuerpo dividido en dos regiones llamadas cefalotórax y abdomen, y presentan además estructuras bucales modificadas en un par de quelíceros (piezas bucales específicas de ciertos artrópodos, entre ellos las arañas), y por último sus cuatro patas que salen del cefalotórax, y que pueden estar acompañados por estructuras similares a ellas, pero que no se apoyan en el suelo, sino que se mantienen suspendidas y son los llamados pedipalpos.
Anatomía externa de una araña: c, prosoma (cefalotórax). a, opistosoma (abdomen). q, quelícero. p, pedipalpo. l1 a l4, patas locomotoras. h, hileras. Fuente
En las siguientes imágenes podemos observar los quelíceros arácnidos:
Quelíceros de las arañas. Los quelíceros se muestran en negro, la superficie del prosoma en marrón, las patas en rojo y las glándulas venenosas y sus músculos en verde. La parte apical del colmillo del quelícero derecho puede observarse entre los dos quelíceros.
Spider Chelicerae
Quelíceros de la araña Cheiracanthium punctorium secretando una gota de veneno.
Fuente
Estos animales pueden causar daño al hombre en forma accidental o no, durante actividades agrícolas, de jardinería y domésticas (como vestirse, calzarse, dormir, entre otras). Dicho daño depende de la acción del veneno, la cual es variable, ya que pueden provocar distintos efectos en el organismo según la especie de araña: existen efectos inflamatorios, hemolíticos, necrotizantes o neurotóxicos.
Así mismo existen más de 50.000 especies de arañas, pero afortunadamente solo unas pocas son peligrosas para el humano. Desde el punto de vista médico, solo el veneno de algunas pocas arañas puede causar manifestaciones clínicas relevantes; siendo los géneros más importantes los siguientes:
- Loxosceles (arañas reclusas).
- Latrodectus (arañas viudas).
- Lyocsa (tarántulas, arañas de los prados).
- Phoneutria (arañas cazadoras).
Dentro de dichos géneros se incluyen alrededor de 30 especies, dotadas de un aparato venenoso que les permite atacar al hombre.
Es importante saber que las manifestaciones clínicas del Aracnoidismo dependerán de la cantidad de ponzoña que haya sido inyectada, la susceptibilidad propia de cada individuo y de la especie involucrada en el accidente.
Las arañas son capaces de causar problemas para el hombre de diversas formas: infecciones secundarias o reacciones alérgicas, urticaria provocada por el contacto con sus pelos, y el mayor y más peligroso de todos, es aquel causado por la acción de su veneno. Según la especie involucrada y las características clínicas del accidente, se pueden distinguir tres grupos de aracnoidismo: NECRÓTICO (producido por el género Loxosceles), SISTÉMICO (ocasionado por los géneros Latrodectus y Phoneutria) y el aracnoidismo por tarántulas (es de también una acción necrótica, pero mucho más leve, y de menor importancia que las anteriores).
Para un acertado diagnóstico del aracnoidismo es de gran ayuda la identificación de la especie de araña, por lo
tanto cuando el paciente ha observado bien
a la araña, o logra capturarla después de la mordedura, es muy importante; ya que la identificación del artrópodo agresor, resulta imprescindible a la hora del manejo del paciente, y se debe intentar llevar a cabo en todos los casos: A veces se logra porque la araña que ha causado el accidente es traída al centro de salud, y otras veces interrogando adecuadamente al paciente y que éste sea capaz de describirla de tal manera que el médico sepa que fue una araña y no otros artrópodos (es común que estos accidentes sean confundidos con la picadura de otros animales como garrapatas, abejas, pulgas, chinches, entre otros). Esto va a ser fundamental para la administración del antídoto adecuado según la especie que se vio involucrada, conllevando a la supervivencia del paciente.
Tanto en Venezuela como en el resto de Sudamérica, el envenenamiento por arañas es pobremente documentado, ya que se posee poca información sobre la epidemiología y clínica de los accidentes por arañas, y en su mayoría, no son diagnosticados, y ésto conlleva a un aumento en la aparición de sus graves complicaciones, que van desde fallas respiratorias o renales y alteraciones hemolíticas, hasta la muerte.
En la siguiente imagen se plasma de manera resumida, las principales especies de los géneros antes mencionados, así como sus nombres comunes, el nombre que se le da al accidente que producen (el cual se deriva del nombre de cada género), y las características o propiedades que posee su veneno.
En este artículo se aborda a profundidad el accidente ocasionado por el género Loxosceles, mientras que aquellos ocasionados por los demás géneros arácnidos, serán explicados en artículos posteriores, ésto con la intención de proporcionar información útil y completa para cada caso, sin exceder demasiado el contenido de cada artículo.
Se podría definir el Loxoscelismo como el cuadro tóxico producido por el veneno que inyectan las arañas del género Loxosceles en el momento de la mordedura, y dicho cuadro puede presentarse de dos formas clínicas bien definidas: Loxoscelismo cutáneo (LC) y Loxoscelismo cutáneo-visceral (LCV) o sistémico.
- Características de la Araña:
Son de distribución mundial, y en Latinoamérica el género se encuentra representado principalmente por la especie L. laeta (es además la más tóxica y peligrosa), en Venezuela el género está representado en su mayoría por la especie L. reclusa.
Estas especies se caracterizan por ser domésticas, y se le conoce comúnmente con otros nombres como “araña marrón”, “araña de los rincones” o en algunas ocasiones "araña violín", haciendo referencia a su color y características físicas, así como a su localización intra domiciliaria y ubicación frecuente.
Las características físicas más resaltantes y que permiten identificar a esta especie son su color marrón, y una mancha más oscura en forma de violín que presentan en el cefalotórax, además de esto solo tienen tres pares de ojos.
Fuente: Imagen de dominio público, Wikipedia. Loxosceles laeta
Las arañas del género Loxosceles solo atacan mordiendo al humano en defensa propia, debido a su preferencia por lugares dentro de la casa, ella podría morder una persona durante la noche, cuando ésta la comprime contra la piel mientras duerme, o cuando al vestirse utiliza ropa que estuvo colgada durante mucho tiempo en el armario, dando lugar a que las zonas cutáneas más afectadas por orden de frecuencia sean las siguientes: en extremidades superiores e inferiores, cara, tórax, cuello y otras.
- Características del Veneno:
Tiene contenido proteico y termolábil; a su vez sus propiedades son: necrotizante, hemolítica, vasculítica y coagulante. Esta es la razón de que puede llegar a ocasionar grandes alteraciones vasculares (vasoconstricción y hemorragia, isquemia local, formación de placas gangrenosas). Se ha atribuido sus capacidades a la presencia del agente dermonecrótico Esfingomielinasa D.
El veneno es capaz de hacerse paso y llegar hasta la circulación sistémica, donde ejerce su gran poder hemolítico, lo que constituye el aspecto principal de la forma clínica visceral.
- Formas Clínicas:
1- Loxoscelismo Cutáneo: Característicamente siempre presentan lesión local en el sitio de la mordedura. El cuadro se caracteriza por ser de inicio brusco, dolor tipo punzante (sensación de clavadura), bien localizado y muy intenso, dicha intensidad aumenta progresivamente hasta que conlleva a una impotencia funcional, insomnio y desesperación por parte del paciente. La lesión característica se desarrolla durante las primeras 6-12 horas de evolución del cuadro, y consta de una placa livedoide (de color rojo lívido o amoratado), rodeada por un área pálida isquémica que termina en un halo eritematoso, y su tamaño puede ser muy variable desde 3 mm hasta 35 cm. En la superficie suelen verse ampollas de contenido líquido claro o hemorrágico.
En la siguiente imagen se puede observar la lesión típica de este accidente:
Fuente Imagen de dominio público, Wikipedia. Mordedura por Loxosceles laeta
Luego esta placa evoluciona, y se forma una costra o escara necrótica (en este momento se pierde la sensibilidad dolorosa y térmica en esa zona, y en la periferia se mantiene el dolor). Hasta la semana 3 o 6 no se desprender la escara, y es cuando cede el dolor por completo.
En otros casos (sobre todo cuando el área afectada es la cara), se da la formación de un extenso edema, que es duro, elástico y doloroso.
(En general TODAS las formas de Loxoscelismo cutáneo son MUY dolorosas, predominando los SÍNTOMAS LOCALES por encima de los sistémicos). Esta última característica es una marcada diferencia con el accidente arácnido provocado por otros géneros, como el Latrodectus por ejemplo.
2- Loxoscelismo Cutáneo-Visceral o Sistémico: esta forma clínica se caracteriza porque además de las manifestaciones cutáneas anteriormente descritas (que pueden ser mucho más marcadas que en la forma cutánea), se desarrollan en las primeras 24 horas del accidente, intensos signos y síntomas sistémicos: que se manifiestan con un marcado toque del estado general (intensos dolores de cabeza y musculares, fiebre elevada y sostenida que se acompañan de escalofríos, náuseas y vómitos, la aparición de un exantema). El aspecto más importante y a la vez peligroso del cuadro es la hemólisis intravascular masiva, la cual aparece pasadas 6- 12 horas del inicio del cuadro. Esta hemólisis da lugar a: anemia aguda, ictericia, cianosis, palidez, hipotensión, eliminación de glóbulos rojos y hemoglobina a través de la orina (ya que las toxinas del veneno actúan destruyendolos, y produciendo además daño endotelial; y también a causa de la insuficiencia renal aguda que se establece). Al mismo tiempo se produce una alteración del estado de consciencia como consecuencia de la afectación de todos estos sistemas (el paciente puede pasar de la obnubilación hasta el coma).
Es importante establecer el hecho de que lo que determinará el desarrollo de un cuadro visceral, tiene que ver con la susceptibilidad individual de cada persona, y la genética de su sistema inmunitario; sin embargo si está establecido que la gravedad del cuadro es mayor en ciertos grupos etarios, como en los niños y ancianos.
- Diagnóstico:
Es muy importante el conocimiento del cuadro clínico inicial que se produce por la mordedura de estos animales, sobre todo la apariencia natural de la lesión ya que es quien determina el diagnóstico.
No existen exámenes de laboratorio que confirmen por sí solos el diagnóstico, pero una vez que este fue establecido en base al cuadro clínico y la identificación de la araña, es necesario que se lleven a cabo: Hemograma con recuento plaquetario, Sedimento urinario, Tiempo de Protrombina (PT), Tiempo de Tromboplastina (TPT) y Creatinina; todos estos exámenes con la intención de mantener un muy buen control y monitoreo de la hemólisis y hemoglobinuria que se puede desarrollar en los casos de loxoscelismo sistémico.
Y es importante también diferenciar este cuadro de otras situaciones o patologías, (el episodio cutáneo debe diferenciarse de picaduras por otros insectos, así como de enfermedades cutáneas como los herpes, edemas de otras causas, erisipela, lupus, entre otras; y la forma visceral deberá distinguirse de otras patologías que cursan con hemólisis, ya sea de origen infeccioso, traumático o isquémico).
- Tratamiento:
El manejo del paciente que pereció víctima de una mordedura por estas arañas, puede llegar a ser en su casa, o puede ameritar la hospitalización del mismo, todo dependerá de las características de cada caso, porque como siempre es fundamental la individualización de los pacientes.
Todo depende del riesgo que tenga el paciente de desarrollar una forma clínica sistémica (la cual obviamente sí amerita un seguimiento y control hospitalario), o de desarrollar posibles complicaciones a nivel de la herida; así vemos como el manejo podrá ser Domiciliario en los casos en donde hayan pasado más de 24 horas desde la mordedura, y no exista evidencia alguna de manifestaciones sistémicas o de hemólisis, y así mismo que la herida pueda ser manejada de forma ambulatoria; por el contrario el paciente deberá permanecer Hospitalizado durante las primeras 24 horas del accidente, para vigilar la posible aparición de clínica sistémica o complicaciones de la herida, o en el caso de que éstas ya se encuentren presentes.
Para los cuidados de la lesión cutánea se recomienda: la aplicación de frío local, inmovilización y elevación de la zona afectada; así mismo se deberán utilizar antibióticos de amplio espectro para evitar el desarrollo de infecciones, antiinflamatorios para la clínica de dolor e inflamación, también se han utilizado inhibidores de los leucocitos polimorfonucleares para evitar la rápida progresión de la herida hacia la necrosis, y en algunos casos se utilizan esteroides aunque su eficacia no ha sido comprobada.
Inmediatamente de haber sido establecido el diagnóstico de una hemólisis intravascular, deberán implementarse medidas generales: Hidratación parenteral, Oxígeno, y transfusiones sanguíneas. Estas últimas tienen la función de promover el recambio de sangre, para una rápida recuperación del hematocrito y hemoglobina que se encuentran caídos, detención de la eliminación de hemoglobina a través de la orina, y la recuperación de los parámetros bioquímicos en general.
En cuanto al antídoto antiloxosceles, se trata de una solución de inmunoglobulinas específicas, obtenidas de suero de equinos hiperinmunizados con veneno de Loxosceles, pero éste es de dudoso efecto terapéutico, y cuenta además con reacciones adversas frecuentes y muy variables. La dosis que se utiliza es la misma para niños y adultos, y suele ser de 1-5 ampollas. Este antiveneno debe ser administrado en las primeras 6 horas de ocurrida la mordedura, ya que pasado este tiempo no tiene efecto alguno, y aun después del mismo, su eficacia es muy dudosa.
La escisión quirúrgica es el tratamiento de elección para las lesiones ulcerosas, luego de unas semanas del accidente. Con la misma en la mayoría de los casos obtener resultados estéticos favorables, afortunadamente.
Es importante mencionar además, que el médico tratante de este tipo de lesiones está encargado de notificar al centro de toxicología regional o nacional, así como al servicio de epidemiología. Estas medidas nos ayudarán a reducir el número de accidentes arácnidos NO documentados.
CONCLUSIONES:
Los accidentes por mordeduras de artrópodos son mucho más frecuentes de lo que podríamos pensar, pero lo más importante a la hora de identificarlos, es reconocer aquellos que verdaderamente tienen importancia clínica. Dentro de aquellos que sí la tienen, se encuentran las mordeduras provocadas por distintos géneros de arañas, los cuales en función del veneno que poseen, y las propiedades del mismo, tendrán diversos efectos en el organismo del paciente.
En el caso de las mordeduras provocadas por arañas del género Loxosceles, la afectación puede llegar a ser limitada al área cutánea, o por el contrario extenderse hasta la circulación sistémica, provocando un gran daño; dicho daño se basa en las propiedades hemolíticas y necróticas del veneno de estas arañas. Debido al hecho de que las toxinas presentes en el veneno se fijan rápidamente a la piel, o a las células del torrente sanguíneo, para ejercer su efecto destructor, la utilización de un antídoto es poco útil.
Las medidas terapéuticas más importantes son sintomáticas, atendiendo las necesidades de cada paciente (dependiendo de si se trata de un cuadro cutáneo o sistémico).
Pero lo más importante es la determinación de un diagnóstico acertado y oportuno, el cual se basa en las características clínicas de la lesión, y la identificación de la especie L. reclusa como el agente agresor. Esta araña se caracteriza por ser pequeña, de color marrón, y con una mancha en forma de violín más oscura en su cuerpo.
Para el personal médico y la población en general es importantísimo conocer esta descripción tanto del agente etiológico de este accidente, como de la lesión que provoca, con la finalidad de saber identificarla a tiempo, y de esta forma evitar sus posibles complicaciones.
Referencias Bibliográficas:
[1] Medicina Tropical- Abordaje Práctico e Integral - Antonio Montero, 2013.
[2] Medicina Tropical en Urgencias - Ana Bandera Florido.
[3] Artrópodos y Salud Humana - Fidel Fernández Rubio.
[4] Emponzoñamiento por Artrópodos - Orlando Nava Paz.
Y a ti, muchas gracias por leer mi artículo, hasta nuestro próximo encuentro :)
